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Un grand nombre de malades atteints d'affections neurologiques diverses sont genés dans leur rééducation et diminués dans leurs performances par des troubles spastiques du pied, générateurs d'attitudes vicieuses et de douleurs à la marche et/ou à la station debout. Ces troubles peuvent être corrigés par une intervention simple ; la neurotomie sélective du nerf tibial, mise au point dans sa forme moderne par Gros en 1972.
La technique consiste à sectionner partiellement sous microscope opératoire les branches du nerf tibial correspondant aux muscles dont la spasticité est considérée comme néfaste, c'est-à-dire, selon les cas : les nerfs du soléaire (et des jumeaux) en cas d'équinisme et de clonus de la cheville, du jambier postérieur en cas de varus, des fléchisseurs des orteils en cas de griffe tonique de ceux-ci. Après repérage par électrostimulation per-opératoire de chacune des branches du nerf tibial à la partie inférieure du creux poplité, les nerfs sélectionnés sont sectionnés partiellement (le plus souvent aux 2/3) sous magnification optique. La série présentée porte sur 37 interventions (25 fois unilatérales, 6 fois bilatérales), réalisées chez 31 malades (25 de sexe masculin,
6 féminin), agés de 17 à 68 ans (en moyenne : 39 ans). Pour onze patients les troubles spastiques étaient dus à une lésion de la moelle épinière (5 par la maladie dégénérative, 4 par traumatisme médullaire, 2 de causes diverses) et pour 20 d'entre-eux à une atteinte d'un hémisphère cérébral (10 fois d'origine traumatique, 10 autres fois par accident vasculaire). Sur le plan clinique, les troubles spastiques du pied, installés depuis 2 à 17 ans selon les cas (4 ans en moyenne) étaient dus à une, plusieurs ou l'ensemble des composantes suivantes : équinisme, clonus de la cheville, varus, griffe des orteils.
La chirurgie à permis de supprimer complètement les composantes spastiques nuisibles et la douleur qui en résultait, et ce de façon durable, avec des reculs post-opératoires de 9 mois à 8 ans (deux ans et demi en moyenne), 33 fois, c'est-à-dire, dans 91% des cas. Parallèlement, les mouvements volontaires du pied sont devenus plus amples et mieux déliés, en raison de la ré-équilibration de la balance tonique entre muscles agonistes et antagonistes. Les résultats incomplets (3 cas) et nuls (1 cas) s'expliquent par une section insuffisante des nerfs responsables. Trois malades ont eu une hyperesthésie transitoire et deux une hypoesthésie réversible de la plante du pied. Deux malades ont gardé une diminution permanente de la sensibilité plantaire. Il s'agissait de deux malades qui présentaient une griffe des orteils et pour lesquels la section des fascicules moteurs des muscles fléchisseurs au sein du tronc distal du nerf tibial a également atteint des fascicules sensitifs de la région plantaire. Ces complications qui se sont produites en début de série, ne se sont pas renouvelées avec l'expérience. Bien entendu cette chirurgie qui vise à améliorer la marche n'est indiquée qu'en d'échec de la rééducation fonctionnelle prolongée et d'inefficacité des traitements médicamenteux antispastiques. Elle doit prendre place avant que n'apparaissent des désordres ostéo-articulaires ou capsulo-ligamentaires irréversibles. En effet, passé ce stade, ses résultats ne pourraient etre qu'incomplets ou nécessiter des interventions orthopédiques complémentaires. Sur le plan pratique, le problème est celui de savoir si la neurotomie sélective du nerf tibial doit etre faite en première intention ou si au contraire elle doit etre réservée aux seuls échecs des neurolyses chimiques réalisées par voie percutanée. Les deux attitudes se justifient et restent liées à la préférence du malade et du rééducateur. Cependant il semble que la relative bénignité et la sélectivité de ce geste microchirurgical réalisé sous controle électrophysiologique per-opératoire, de meme que le caractère durable de son efficacité, autorise à l'utiliser d'emblée.

Langue : FRANCAIS

Tiré à part : OUI

Identifiant basis : 1985002007