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La reconstruction des pertes de substance osseuse à la main et au poignet pose des problèmes spécifiques qui n'ont cessé de stimuler l'imagination des chirurgiens. Ces dernières années ce sont les TOV de petit volume prélevés sur l'extrémité distale du radius qui se sont largement développés.
L'objectif de cette monographie est de faire le point sur les techniques récentes de reconstruction, mais aussi plus largement de préciser la place des transferts osseux vascularisés (TOV) à la main et au poignet.
L'idée d'apporter de l'os vascularisé pour remplacer une perte de substance osseuse est probablement très ancienne ; des textes Sanskrits rapportent des greffes pédiculées au niveau de la face. En 1905, Huntington remplace le tibia en translatant le péroné. Au début des années 1960 ce sont les greffons osseux pédiculés, inspirés de la technique de décortication, qui ouvrent réellement la voie des greffes osseuses vascularisées. En 1963, Judet R. propose un greffon ischiatique pédiculé sur le muscle carré crural pour les pseudarthroses du col fémoral. Au niveau du poignet, en 1965 Roy Camille publie un greffon prélevé sur le radius et pédiculé sur le carré pronateur pour les pseudarthroses du scaphoïde. L'avènement de la microchirurgie à la fin des années 1960 offre de nouvelles possibilités. En 1975, Taylor réalise le premier transfert libre de fibula. L'os vascularisé montre sa supériorité sur les greffes conventionnelles. À la main ce sont les transferts composites et l'os vascularisé placé en « bout de chaîne » qui apportent une réponse à la lyse des greffes conventionnelles. Les transferts articulaires libres ou pédiculés confirment l'intérêt de préserver la vascularisation osseuse. Les années 1980 voient se développer les transferts pédiculés prélevés à contrario avec des greffons prélevés sur les os de l'avant-bras. La connaissance plus fine de l'anatomie vasculaire osseuse donne naissance à partir des années 1990 à de nombreux TOV de petit volume prélevés notamment sur l'extrémité distale du radius. Depuis, les indications de TOV se sont multipliées au niveau du poignet pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et des nécroses du lunatum.
Il paraissait donc important de faire le point sur les TOV, et de rassembler ces techniques dans un ouvrage. Parmi les interventions destinées à la reconstruction de la main et du poignet, certaines sont devenues classiques, d'autres restent plus confidentielles. Toutes sont difficiles et un apprentissage au laboratoire d'anatomie est indispensable. Toutefois, une intervention difficile pour le chirurgien ne veut pas dire difficile pour le patient. Cette réflexion mérite d'être considérée au moment de retenir l'indication chirurgicale.
L'os vascularisé est toujours utilisé pour les larges pertes de substance comme cela est le cas après résection tumorale du radius distal, mais il est aussi très utile pour de petites pertes de substance lorsque le milieu est défavorable. La préservation de la vitalité cellulaire (ostéoblastes, ostéocytes) évite la lente évolution des greffes conventionnelles décrite par Phemister en 1915 sous le terme de « creeping substitution ». Ce phénomène qui se produit à partir de l'os vascularisé vers le greffon peut se faire avec les TOV, du greffon vers les tissus environnants. On voit donc l'intérêt de placer un greffon vascularisé même de petite taille au sein d'un milieu mal vascularisé : sclérose, nécrose, sepsis, ou encore en « bout de chaine ». Au niveau des doigts : les transferts articulaires et de nombreux transferts composites nécessitent la préservation vasculaire de l'os.
Si la supériorité biologique de l'os vascularisé sur les greffes conventionnelles n'est plus à démontrer, beaucoup d'inconnues demeurent. La principale est certainement notre incapacité à connaître et suivre précisément l'état vasculaire du tissu osseux ; que ce soit celui de l'os transféré ou celui de l'os receveur. L'absence de cartographie précise de la vascularisation nous laisse dans le doute au moment de l'indication, et nous empêche de juger clairement nos résultats. À la grande différence d'un lambeau cutané, où seul, l'oeil du clinicien suffit à retenir l'indication puis à suivre l'état vasculaire à chaque instant, à déterminer les éventuelles zones de « souffrance » ; la vascularisation du transfert osseux échappe à notre surveillance.
L'aventure des TOV est en marche et beaucoup de chemin reste à parcourir. L'expérience récente des allotransplants de mains est prometteuse, l'économie du site donneur est totale. Enfin, le périoste, cette enveloppe naturelle ou reconstituée, « autour de l'os », entretient toujours beaucoup de mystères. Les recherches dans ce domaine, initiées par Ollier il y a plus d'un siècle, doivent se poursuivre. Cette monographie n'est donc pas l'aboutissement de cette chirurgie reconstructrice mais au contraire le ferment de nouvelles solutions.

Langue : FRANCAIS